Limfomi
Medicinska istraživanja omogućila su veliki napredak u borbi protiv NHL-a, produženje života i poboljšanje kvaliteta života. Savremena istraživanja su još više upotpunila naše znanje o blagovremenoj dijagnostici i modernim oblicima lečenja.
Limfni sistem
Limfni sistem je deo odbrambenog, imunog sistema. On pomaže organizmu da se bori protiv bolesti i infekcija i sastoji 
se od mreže tankih limfnih sudova koji se granaju poput krvnih sudova po celom organizmu. U limfnim sudovima se nalazi limfa, bezbojna, vodena tečnost koja sadrži bela krvna zrna – limfocite. Ćelije koje se bore protiv infekcija. Limfociti su glavne ćelije limfnog sistema i dele se na B i T limfocite. Duž ove mreže sudova nalaze se mali organi koji se zovu limfni čvorovi. Oni služe kao filter, odnosno čiste limfu od štetnih bakterija i virusa koji se potencijelno u njoj nakupljaju. Limfni čvorovi se obično grupišu i velike grupacije limfnih čvorova se nalaze pod pazuhom, u preponama, na vratu, u grudima i u stomaku (abdomenu). Ostali delovi limfnog sistema su slezina, timus, krajnici i kostna srž. Limfno tkivo se nalazi i u ostalim delovima organizma, uključujući želudac, creva i kožu.
Da bi se razumeo pojam limfoma potrebno je znati nešto o normalnim ćelijama i o tome šta se dešava kada one postanu maligne.
Organizam se sastoji od velikog broja različitih tipova ćelija. U normalnim uslovima, ćelije rastu i potom se dele, da bi stvorile više ćelija samo onda kada je to organizmu potrebno. Taj proces pomaže organizmu da ostane zdrav. Kada ćelija postane maligna, ona dobija osobinu da se neograničeno deli i raste, iako to organizmu nije potrebno, stvarajući masu novog tkiva.
Ta masa se zove izraslina ili tumor. Tumori mogu da budu benigni (nekancerogeni, dobroćudni) ili maligni (kancerogeni, zloćudni).
Limfom je maligna bolest limfocita koji počinju da se dele se i rastu bez ikakvog reda i kontrole, a može da bude poremećen i normalan proces odumiranja ostarelih ćelija. Ovi nenormalni lifociti se često skupljaju u limfnim čvorovima koji zbog toga postaju uvećani. S obzirom da limfociti kruže po celom organizmu, limfom može da se pojavi u jednom limfnom čvoru, grupi limfnih čvorova ili u nekom drugom organu. Takođe, može da zahvati jetru, kostnu srž i slezinu.
Postoji veliki broj limfoma koji su podeljeni u dva osnovna tipa: Hočkinske i nehočkinske limfome. Nehočkinski limfomi čine 4/5 svih limfoma. NHL se sastoje od 30 podtipova, koji se grubo dele na:
- Indolentne limfome (sporo rastući), takođe poznati i kao limfomi niskog stepena maligniteta jer imaju tendenciju da rastu sporije i da u početnim fazama stvaraju manje simptoma.
- Agresivni limfomi (brzorastući), poznati i kao limfomi srednjeg i visokog stepena maligniteta, imaju tendenciju da brzo rastu i šire se uzrokujući ozbiljne simptome.
Faktori rizika povezani sa NHL
Učestalost pojave NHL se dramatično povećala tokom protekle dve decenije. Bolest je, od prilično retke, dospela na peto mesto najčešćih malignih bolesti u svetu. Trenutno se malo zna o razlozima koji su doveli do ovog povećanja, kao i o tačnim uzrocima razvoja NHL. Lekari retko kada mogu da objasne zašto je jedna osoba obolela od NHL, a druga nije. Jasno je, ipak, da limfom nije izazvan povredom i da nije zarazan: niko ne može da „dobije“ NHL od druge osobe. Proučavajući obrasce pojavljivanja limfoma među stanovništvom, istraživači su došli do izvesnih faktora rizika koji su češći kod osoba obolelih od NHL nego kod onih koji nisu. Pa ipak, sve osobe sa tim faktorima rizika ne obolevaju od NHL a i pojedini bolesnici koji su oboleli od ove bolesti nemaju nijedan od ovih faktora rizika. Neki od faktora rizika povezanih sa ovom bolešću su:
Godine/Pol – Verovatnoća oboljenja od NHL je veća kod osoba starije dobi i učestalija je kod muškaraca nego kod žena
Oslabljen imuni sistem – NHL je češći kod osoba sa urođenim poremećajima imunog sistema, autoimunim bolestima, HIV/AIDS (SIDA), ili među osobama koje koriste imunosupresivne lekove nakon presađivanja organa
Virusi – Humani T-limfotropni virus tipa I (HTLV-1) i Epštajn-Bar virus su dva infektivna agensa koji povećavaju rizik od razvijanja NHL
Okolina – Osobe koje rade sa ili su na neki drugi naćin izložene hemikalijama, kao što su pesticidi ili đubriva, imaju veći rizik od razvijanja NHL
Simptomi
Najčešći simptom NHL je bezbolni otok limfnih čvorova na vratu, ispod pazuha ili u preponama.
Ostali simptomi mogu biti sledeći:
Ukoliko se limfom nalazi van limfnog čvora, npr. u stomaku, mogu se javiti stomačni bol, dijareja ili zatvor. Ovi simptomi nisu sigurni znaci NHL. Oni mogu da budu izazvani drugim, manje opasnim uzrocima, kao što su grip ili neka druga infekcija. Samo lekar može da postavi dijagnozu. Kada su prisutni simptomi, važno je posetiti lekara kako bi se pravovremeno postavila dijagnoza i ukoliko je potrebno započela adekvatna terapija.
Dijagnoza
Ne postoji simptom ili grupa simptoma koji zasigurno potvrđuju prisustvo NHL. Drugim rečima svi simptomi koji nastaju zbog NHL mogu biti uzrokovani i drugim stanjima takođe. Zbog ovoga je važno da se urade početna ispitivanja kako bi se postavila prava dijagnoza NHL. Ako se sumnja na NHL, lekar postavlja pitanja o razvoju simptoma i vrši pregled kako bi se utvrdilo postojanje uvećanih limfnih čvorova na vratu, pod pazuhom ili u preponama. Potrebno je da se uradi krvna slika kao i dodatna „snimanja“ u cilju procene raširenosti bolesti:
Rendgenski snimak: Snimci pojedinih unutrašnjih delova organizma napravljeni na „klasičnom“ rendgenu.
Kompjuterizovana tomografija (CT, odnosno „skener“):
Serija detaljnih snimaka uz pomoć kompjutera povezanog na rendgenski aparat.
Magnetna rezonanca (MR): Detaljni snimak unutrašnjih delova organizma napravljen uz pomoć jakog
magneta povezanog na kompjuter.
Limfografija: Slike limfnog sistema napravljene pomoću rendgenskih zraka nakon ubrizgavanja kontrasta pomoću koga se bolje prikazuju limfni čvorovi i sudovi.
Biopsija je potrebna da bi se postavila konačna dijagnoza. Hirurg uzima uzorak tkiva kako bi ga patolog ispitao pod mikroskopom i proverio da li postoje maligne ćelije. Biopsija se obično uzima iz limfnog čvora, mada se uzorak može uzeti i iz ostalih tkiva. Ponekad se može obaviti laparotomija, operacija tokom koje hirurg uzima uzorak tkiva uglavnom limfnih čvorova iz trbuha koji će biti ispitani pod mikroskopom.
Određivanje stadijuma
Kada je NHL dijagnostikovan, lekar mora da odredi stadijum bolesti, odnosno koliko se bolest proširila. Određivanje stadijuma je pokušaj da se sazna da li se karcinom proširio i, ako jeste, koje je delove organizma zahvatio. Određivanje terapije zavisi od tih nalaza. Prilikom određivanja stadijuma lekar moće da koristi neke od pregleda koje je koristio i prilikom postavljanja dijagnoze. Ostale procedure prilikom određivanja stadijuma mogu da uključe i dodatne biopsije limfnih čvorova, jetre, kostne srži i drugih tkiva. Biopsija kostne srži podrazumeva uzimanje uzorka kostne srži iz kuka specijalnim postupkom uz odgovarajuću lokalnu anesteziju. Patolog ispituje uzorak pod mikroskopom da bi proverio da li postoje maligne ćelije. Da bi odredio stadijum NHL lekar ispituje sledeće:
Broj i mesto obolelih limfnih čvorova;
Da li je oboleli limfni čvor iznad, ispod ili sa obe strane dijafragme (tanak mišić ispod pluća i srca koji deli grudni koš od abdomena);
Da li je bolest zahvatila i kostnu srž, slezinu ili organe van limfnog sistema, na primer jetru.
Pre nego što počnete sa lečenjem, možda ćete želeti da čujete drugo mišljenje koje bi potvrdilo dijagnozu i plan
lečenja. Takođe je moguće uzeti kalupe/pločice sa uzorkom tkiva tumora radi histopatološke revizije (ponovnog
pregleda). Postoje brojni načini da se pronađe lekar koji može da da drugo mišljenje pri čemu ordinirajući lekar može preporučti kolegu koga bi mogli da konsultujete.
Priprema za lečenje
Mnoge osobe sa limfomom žele da saznaju sve što mogu o bolesti i izboru lečenja kako bi mogli aktivno da učestvuju u odlukama vezanim za medicinsku negu koju će dobiti. Nakon postavljanja dijagnoze limfoma, usled šoka i stresa koji su prirodne reakcije, možete zaboraviti neka od pitanja koja bi hteli da postavite lekaru. Zbog toga je korisno napraviti listu pitanja. To pomaže da se setite onoga što je lekar rekao, kao i da zabeležite ono što je važno. Možda ćete želeti sa sobom da povedete člana porodice ili prijatelja dok razgovarate sa lekarom – kako bi i oni učestvovali u razgovoru, zapisivali ili samo slušali. Pri prvom razgovoru ne morate da postavite sva pitanja niti da zapamtite sve odgovore. Tokom lečenja imaćete više prilika da zamolite lekara da vam objasni ono što vas interesuje i da dobijete sve potrebne informacije.
Pitanja koja možete postavi lekaru u vreme dijagnoze i pre početka terapije:
• Koji tip NHL-a imam?
• Da li je agresivni ili indolentni?
• Koji je stadijum bolesti?
• Šta nam govore sva ispitivanja?
• Koju vrstu lečenja mi preporučujete?
• Ukoliko postoji više od jedne mogućnosti, koju mi preporučujete i zašto?
• Koji su rizici i moguća neželjena dejstva svake vrste lečenja ponaosob?
• Koja bi neželjena dejstva trebalo da vam prijavim?
• Koliko dugo će trajati lečenje?
• Koji su izgledi da će lečenje biti uspešno?
• Da li će lečenje uticati na moje normalne aktivnosti? Ako hoće, koliko dugo?
• Da li se nove vrste lečenja sprovode u okviru studije?
• Da li bi klinička studija meni odgovarala?
Lečenje
Lečenjem NHL se najčešće bavi više stručnjaka među kojima su hematolog i radiolog. Lekar određuje plan lečenja za svakog pacijenta ponaosob. Lečenje NHL zavisi od stadijuma bolesti, tipa ćelija, da li je u pitanju indolentna ili agresivna forma, da li se terapija primenjuje po prvi put ili je došlo do relapsa (povratka bolesti), kao i od godišta pacijenta i njegovog ukupnog zdravstvenog stanja. Vrste terapije kod NHL su:
• Hemioterapija
• Monoklonska antitela
• Zračna terapija
• Transplantacija
• „Posmatraj i Čekaj“
• Hirurgija
• Kliničke studije
Dugi niz godina glavna terapija NHL je bila hemioterapija. Danas se ona često kombinuje sa monoklonskim antitelima, koja se u određenim slučajevima koriste i sama. Radioterapija se može uspešno koristiti kada je bolest ograničena na jedan ili dva područja na telu. Visokodozna hemioterapija je dalja terapijska opcija korisna kod nekih pacijenata. Pošto ona oštećuje kostnu srž, mora se raditi sa transplantacijom matične ćelije. Neki pacijenti sa indolentnim limfomima u početku nemaju simptoma, i nije neophodno da odmah prime terapiju; ovo je poznato kao strategija posmatraj i čekaj. Učestvovanje u kliničkim studijama (istraživačke studije) čiji je cilj ispitivanje novih terapijskih pristupa je važna opcija za mnoge osobe koje boluju od ove bolesti.
Hemioterapija
Hemioterapijski lekovi (citostatici), ubijaju maligne ćelije tako što sprečavaju da se one dele i rastu. Koja će se hemioterapija primeniti, zavisi od vrste limfoma. Iako se mogu primenjivati i pojedinačno, hemioterapija za NHL se obično sastoji od kombinacije nekoliko lekova. Hemioterapija se takođe često kombinuje i sa ostalim terapijskim modalitetima kao što su monoklonska antitela. Pored toga što deluje na maligne ćelije, hemioterapija deluje i na zdrave ćelije, naročito one koje se brzo dele kao što su crvena i bela krvna zrnca ili ćelije odgovorne za rast kose. Efekat hemioterapije na zdrave ćelije obično nije trajan. Važno je ukloniti maligne ćelije; pa ipak, moramo obezbediti da hemioterapija ne utiče na kostnu srž u dužem vremenskom periodu, jer se u njoj proizvode krvna zrnca. Hemioterapija se stoga daje u ciklusima; organizmu se daje pauza da bi kostna srž mogla da se oporavi.
Vrste hemioterapije
Već je rečeno da se hemioterapijski lekovi najčešće daju u kombinacijama koje su poznate po inicijalima imena lekova. Dve najčešće kombinacije su CHOP i CVP. CHOP je skraćenica od: Ciklofosfamid, Hidroksidaunorubicin, Onkovin (zaštićeno ime za vinkristin) i Prednizon, a CVP od: Ciklofosfamid, Vinkristin, Prednizon. Mogu se davati i pojedinačno a jedan od lekova koji se najčešće tako daje je hlorambucil (leukeran).
Način primene
Neki citostatici se uzimaju kao tablete dok se drugi daju direktno u krv (intravenski). Lek se moće dati intravenski bilo kroz iglu ili kateter ubačen direktno u venu na ruci ili pod kožu gornjeg dela grudnog koša. Centralna linija je trajniji kateter koja se najčešće ubacuje u jednu od vena na vrhu grudnog koša. Prednost centralne linije je što igla ostaje u veni sve vreme trajanja terapije, a može se koristiti i za uzimanje uzoraka krvi. Terapija se obično daje u ciklusima, koji su najčešće tronedeljni. Terapija najčešće traje nekoliko meseci ali to zavisi od brojnih faktora i različito je kod svakog pacijenta. Hemioterapija je sistemsko lečenje jer lekovi ulaze u krvotok i tako prolaze kroz ceo organizam. U zavisnosti od vrste hemioterapijskog protokola koji se daje, opšteg zdravstvenog stanja bolesnika i potencijalne pojave neželjenih dejstava odlučuje se o tome da li se terapija primenjuje tokom višednevnog boravka na klinici ili u „dnevnoj bolnici“ (nakon primene hemioterapije bolesnik ide kući uz kontrole po dogovoru).
Neželjena dejstva
Neželjena dejstva hemioterapije zavise pre svega od vrste lekova i doza leka koji se prima. Kao i kod drugih tipova lečenja, neželjena dejstva mogu da se razlikuju od jedne do druge osobe. Lekovi u terapiji limfoma obično napadaju ćelije koje se brzo dele. Osim malignih ćelija to uključuje i leukocite tj. ćelije koje se bore protiv infekcija, trombocite, ćelije koje pomažu u zgrušavanju krvi ili crvena krvna zrnca, ćelije koji učestvuju u prenošenju kiseonika ka svim delovima organizma. Krvna slika se prati tokom hemioterapije i ako je potrebno lekar može da odluči da odloži terapiju da bi se popravila krvna slika. Ćelije u korenu dlake takođe se dele veoma brzo; zbog toga hemioterapija može da dovede do gubitka dlaka. Česta su i druga neželjena dejstva kao što je gubitak apetita, mučnina, povraćanje, vrtoglavica ili bol u ustima i grlu. Takođe, može doći do tamnije prebojenosti kože ili noktiju. Najčešće, neželjena dejstva postepeno nestaju tokom perioda oporavka između terapija ili kada se terapija završi. Pa ipak, neki lekovi u terapiji limfoma mogu da povećaju i rizik od razvijanja drugog karcinoma tokom života. Kod nekih muškaraca i žena hemioterapija može da izazove gubitak plodnosti (reproduktivna sposobnost). Gubitak plodnosti može biti prolaznog ili trajnog karaktera, u zavisnosti od korišćenih lekova i godišta pacijenta. Kod muškaraca moguće je uzimanje sperme pre početka terapije. Menstrualni ciklusi žene mogu da izostanu i mogu se javiti valunzi (iznenadni osećaj toplote) i vaginalna suvoća. Kod mlađih žena menstrualni ciklusi će se verovatno vratiti.
Leave a Reply